Patient Form

Skip to content Skip to footer

Home
About
Surgical Procedures
Patient Form
Blog
Contact
EN
- TR
- DE

Op.Dr.Süphan TunçPlastic & Aesthetic Surgery Close

Home
About
Surgical Procedures
Patient Form
Blog
Contact
EN
- TR
- DE

Patient Form

Hasta Bilgileri (Patient Information)

Adı Soyadı (Name / Last Name) *

T.C. Kimlik No (Turkish ID Number):0 / 11

Passaport No (All Countries Except Turkish Citizens)

Cinsiyet (Gender) *Erkek (Man)Kadın (Woman)

Doğum Tarihi (Birthday) *

Doğum Yeri (Birthplace) *

Kilo (Weight) *

Boy (Height) *

Email Address *

Phone Number *

Adres (Address) *

Acil Durumda İletişim Kurulacak Kişi / Emergency Contact

Numara / Number *

Yakınlık Derecesi / Relationship

Bize Nereden Ulaştınız ? (Where Did You Get Us From ?)

Tavsiye (Advice)Medya / Basın / Tv (Media / Press / Tv)Turizm Acentası (Travel Agency)Referans (Reference)Sosyal Medya (Social Media)

Diğer (Other)

İlgilendiğiniz Operasyonlar (Operations You Are Interested In)

Estetik (Plastic Surgery)Yüz Estetiği (Face Aesthetic)Burun Estetiği (Rhinoplasty)Meme Estetiği (Breast Aesthetic)Karın Germe (Abdominoplasty)Liposakşın (Liposuction)Kol Germe (Arm Lift)Bacak Germe (Thigh Lift)Kulak Estetiği (Otoplasty)Anne Vücut Yenileme Operasyonu (Mommy Makeover)Boyun Germe (Neck Lift)Kas Kaldırma (Temporal Lift)Vücut Sekillendirme (Liposculpturing)Yağ Enjeksiyonu (Fat Injection BBL)Vücut Kitle Indeksi (Body Mass Index)

Medikal Estetik (Non Surgical)Botoks (Botox)Dolgu (Dermal Fillers)Yağ Enjeksiyonu (Fat Injection)Askı İşlemleri (Tread Lifting)MezoterapiSaç Ekimi (Hair Transplant)

Diğer (Other)

Notlar (Notes)

Anamnez Soruları (Anamnesis Questions)

Çocugunuz var mı? Varsa yaslarını belirtiniz. Eğer küçük yaşta çocuğunuz varsa hala emziriyor musunuz? Do you have any children? If yes, please specify their ages. (If you have a young child, are you still breastfeeding?) *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specify)

Herhangi bir alerjiniz var mı? (Yemek, ilaç vb.) Varsa belirtiniz. Do you have any allergies? (Food, medication, etc.) If yes, please specify. *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Düzenli kullandığınız bir ilaç var mı? Varsa belirtiniz. Are you takingng any regular medications? If yes, please specify. *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Geçirmiş olduğunuz ameliyat var mı? Varsa tarihleriyle beraber belirtiniz. Have you had any surgeries? If yes, please specify the dates. *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Kronik hastalığınız var mı? (Astım, hipertansiyon, diyabet, herhangi bir kalp rahatsızlığı, HIV, Hepatit B vb.) Do you have any chronic illnesses? (Asthma, hypertension, diabetes, any heart conditions, HIV, Hepatitis B, etc.) *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Sigara kullanıyor musunuz? Evet ise sıklık belirtiniz. Do you smoke? If yes, how often? *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Alkol kullanıyor musunuz? Evet ise sıklık belirtiniz. Do you consume alcohol? If yes, how often? *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Madde kullanıyor musunuz? Evet ise sıklık ve kullandığınız madde türünü belirtiniz. Do you use any drugs? If yes, please specify the frequency and type of drug used. *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Herhangi bir doğum kontrol yöntemi kullanıyor musunuz? Are you using any form of birth control? *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Herhangi bir vitamin desteği veya bitkisel ilaç, çay vb. tüketiyor musunuz? Do you take any vitamin supplements or herbal remedies, teas, etc.? *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Anne babanızın herhangi bir kronik hastalığı var mı? Do your parents have any chronic illnesses? *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Fazla miktarda kilo değişikliğiniz oldu mu? Ne kadar zamandır aynı kiloyu koruyorsunuz? Have you experienced significant weight changes? How long have you maintained the same weight? *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

English

Turkish

German