Patient Form

Skip to content Skip to footer

Startseite
Über uns
Chirurgische Verfahren
Formular für Patienten
Blog
Kontakt
DE
- TR
- EN

Op.Dr.Süphan TunçPlastic & Aesthetic Surgery Schließen

Startseite
Über uns
Chirurgische Verfahren
Formular für Patienten
Blog
Kontakt
DE
- TR
- EN

Patient Form

Informationen zum Patienten

Vor- und Nachname (Name / Nachname) * *

T.R. ID-Nummer (türkische ID-Nummer)0 / 11

Passnummer (alle Länder außer türkische Staatsbürger)

Geschlecht *Männlich (Mann)Frau

Geburtstag *

Geburtsort *

Gewicht *

Höhe *

Email Address *

Telefonnummer *

Notfallkontaktperson *

Kontakt für Notfälle

Nummer *

Beziehung

Woher haben Sie uns?

BeratungMedien/Presse/FernsehenReisebüroReferenzSoziale Medien

Andere

İlgilendiğiniz Operasyonlar (Operations You Are Interested In)

Estetik (Plastic Surgery)Yüz Estetiği (Face Aesthetic)Burun Estetiği (Rhinoplasty)Meme Estetiği (Breast Aesthetic)Karın Germe (Abdominoplasty)Liposakşın (Liposuction)Kol Germe (Arm Lift)Bacak Germe (Thigh Lift)Kulak Estetiği (Otoplasty)Anne Vücut Yenileme Operasyonu (Mommy Makeover)Boyun Germe (Neck Lift)Kas Kaldırma (Temporal Lift)Vücut Sekillendirme (Liposculpturing)Yağ Enjeksiyonu (Fat Injection BBL)Vücut Kitle Indeksi (Body Mass Index)

Medikal Estetik (Non Surgical)Botoks (Botox)Dolgu (Dermal Fillers)Yağ Enjeksiyonu (Fat Injection)Askı İşlemleri (Tread Lifting)MezoterapiSaç Ekimi (Hair Transplant)

Andere

Notlar (Notes)

Anamnez Soruları (Anamnesis Questions)

Çocugunuz var mı? Varsa yaslarını belirtiniz. Eğer küçük yaşta çocuğunuz varsa hala emziriyor musunuz? Do you have any children? If yes, please specify their ages. (If you have a young child, are you still breastfeeding?) *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specify)

Herhangi bir alerjiniz var mı? (Yemek, ilaç vb.) Varsa belirtiniz. Do you have any allergies? (Food, medication, etc.) If yes, please specify. *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Düzenli kullandığınız bir ilaç var mı? Varsa belirtiniz. Are you takingng any regular medications? If yes, please specify. *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Geçirmiş olduğunuz ameliyat var mı? Varsa tarihleriyle beraber belirtiniz. Have you had any surgeries? If yes, please specify the dates. *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Kronik hastalığınız var mı? (Astım, hipertansiyon, diyabet, herhangi bir kalp rahatsızlığı, HIV, Hepatit B vb.) Do you have any chronic illnesses? (Asthma, hypertension, diabetes, any heart conditions, HIV, Hepatitis B, etc.) *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Sigara kullanıyor musunuz? Evet ise sıklık belirtiniz. Do you smoke? If yes, how often? *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Alkol kullanıyor musunuz? Evet ise sıklık belirtiniz. Do you consume alcohol? If yes, how often? *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Madde kullanıyor musunuz? Evet ise sıklık ve kullandığınız madde türünü belirtiniz. Do you use any drugs? If yes, please specify the frequency and type of drug used. *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Herhangi bir doğum kontrol yöntemi kullanıyor musunuz? Are you using any form of birth control? *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Herhangi bir vitamin desteği veya bitkisel ilaç, çay vb. tüketiyor musunuz? Do you take any vitamin supplements or herbal remedies, teas, etc.? *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Anne babanızın herhangi bir kronik hastalığı var mı? Do your parents have any chronic illnesses? *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

Fazla miktarda kilo değişikliğiniz oldu mu? Ne kadar zamandır aynı kiloyu koruyorsunuz? Have you experienced significant weight changes? How long have you maintained the same weight? *Evet (Yes)Hayır (No)

Belirtiniz (Specifty)

English

Turkish

German